作者 | 陳廣晶

題圖｜視覺中國

輕癥可以集中隔離管理，不必再入院治療了。

3月15日國家衛健委發布了第九版新冠診療方案，其中做出了多處重要調整，關于輕癥的方案只是其中之一。

新冠肺炎患者的出院標準的CT值上限也從40下調整至35。

CT值反映的是病毒核酸擴增多少次，可以探測到。換句話說，數值越小，病毒載量越大。

據上海新冠肺炎臨床救治專家組組長、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏，3月17日在上海市疫情防控新聞發布會上所說，新的出院標準意味著，原本住院需要15天，未來可以10天出院。

同時，也意味著從CT值在35到40，原本會認定為核酸陽性的人群，按照新標準將不再是感染者。

出院后，患者也不必到集中隔離點隔離14天了，而是可以居家隔離7天。

此外還有人們意料之中的內容：在核酸檢測基礎上，增加了抗原檢測作為補充，抗病毒治療藥物也做出了調整。

作為中國疫情防控政策兩年來首次大調整，上述消息一出，立即引起了廣泛關注。

悲觀者不解：輕癥不入院治療，是“躺平”嗎？出院標準放寬會不會增加傳染風險？樂觀者感嘆，疫情真的要終結了嗎？

比Delta還強的傳播能力

出現上述猜測，主要也與新冠肺炎診療方案的調整時機有關——此時，中國疫情并不緩和，反而是一個焦灼的爬坡階段。

進入3月份，中國新冠疫情忽然加速，呈現點多、面廣、頻發態勢，且全國單日感染者總量從幾十、幾百、上千，迅速超過了3000例。到3月17日0-24時全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告感染人數已經超過了4000例。

全國至少28個省份已經發現疫情，深圳、吉林、上海等多個城市陷入巨大的壓力之中。

“罪魁禍首”omicron，自從2021年在南非發現以來，迅速在歐美流行，今年年初以來席卷亞洲掀起了第五波疫情。中國疫情形勢的變化，也正是受此影響。

事實上，omicron剛一出現就在全球引起了軒然大波。

今年1月份Science上發布哥倫比亞大學研究人員所做的omicron冷凍電鏡結構圖，這也是世界上首次在分子水平上對其進行結構分析。

根據上述研究，omicron毒株的變異點多達60個左右，其中37個出現在刺突蛋白上，是以前變體的3到5倍。刺突蛋白也是病毒侵入人體細胞的部分，而且其這些變異點中至少10個出現在病毒首次與人體細胞結合的部分，比delta多出4倍。

圖為omicron刺突蛋白的冷凍電鏡結構。標記部分為突變點位（來自Science）

新冠病毒的刺突蛋白，也就是S蛋白，包含了開啟人體細胞的“鑰匙”，因此這一區域的任何改變，都可能影響抗體的中和潛力，導致免疫逃逸。已經報告的幾種關注變體（VOC）中，相比野生型毒株，新冠病毒的刺突蛋白已經發生了持續的突變。

根據3月15日，印度拉賈斯坦邦中央大學和德國康斯坦茨大學研究者在bioRxiv 發布的預報告，已有多項研究和計算研究證明了omicron變體的高傳播性和免疫逃逸能力增強，主要是因為病毒的“鑰匙”與人體細胞上的“鎖”結合增加。

上述報告顯示，已有研究表明，與原始毒株相比，omicron的突變殘基與ACE-2受體（“鎖”）之間的結合強度提高了2.5倍，同時復合物的動力學也更加寬松。這也進一步解釋了為什么omicron更容易感染人。

去年11月份，也就是omicron在南非被發現不久，南開大學黃森忠團隊就通過大數據建模分析發現，omicron的傳染力在delta基礎上增加了約37.5%。

此后，這一病毒以摧拉枯朽之勢快速在全球范圍內擊敗delta成為新的流行株。短短3個多月時間里，全球感染人數迅速從2.6億人激增至4.6億以上，平均每天都有180萬人感染，勢頭遠超此前所有主流株。

更多人感染也加速了病毒的變異。在全球流行過程中，omicron變體產生了BA.1、BA.2、BA.3三個子變體。WHO（世界衛生組織）認定為主導株的BA.1、BA.2中，BA.2傳播力更強。

根據深圳衛健委公布數據，新興起的omicron的“升級版”BA.2比“基礎版”BA.1傳播力加強了30%。國外的一些研究顯示，omicronBA.2在2到3天就可以傳播一代，而delta一般需要5天左右。

R0值一般用來表示一個感染者最多能傳染多少人。病毒學專家常榮山告訴虎嗅，Omicron BA.2亞變異株的R0值，據報道說達到15-18。這已經是Delta的三倍左右了。

同時，“狡猾”的omicron跨越自然免疫和疫苗免疫，造成突破性感染的情況也時有發生。

前述哥倫比亞大學研究人員論文證實，通過冷凍電競技術解析omicron突變刺突蛋白結構后發現，突變多發生在RBD（“鑰匙”）結果域表面。進一步研究證實，omicron的突變點位在保持了入侵人體細胞能力的同時，還增強了對中和抗體的逃逸能力。

張文宏3月11日在個人微博上曾經提到過上海2266例海外輸入病例中，94%都是打過疫苗的。

英國倫敦帝國理工學院去年12月份的一項研究則顯示，與delta相比，omicron的二次感染風向可以高出5.4倍。這也意味著，康復者也無法形成自然免疫屏障。

在omicron的強大攻勢下，中國的病例數也在快速增長。據國家衛健委統計，僅3月份以來，全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團通報感染者總數就已超過了2.5萬例，其中確診病例1.4萬例，最高的一天新增確診病例就達到3602人。

omicron更可怕嗎？

國家衛健委在新版診療方案中也強調，在今天奧密克戎（omicron）已經取代德爾塔（delta）成為全球主要流行毒株，使得新冠肺炎患者臨床表現呈現出了新的特點，這也是診療方案發生諸多改變的重要原因。

omicron如此強的傳播能力，如此快的傳播速度，更加隱蔽的傳播，對中國的防控體系無疑是一個重大考驗。

因此，更快地發現感染者也成了當務之急。

張文宏解讀新版新冠診療方案指出，核酸檢測，相比抗原檢測更加復雜，獲得結果需要更長的時間。

而抗原檢測“陽性的價值很高”，作為核酸檢測的補充，有利于更快發現感染者，實現快速“清零”。

同時，入院、出院標準的調整，則更加是新冠診療領域邁出的一大步。張文宏表示，講CT值越低越好是不科學的。治療中有時候會有“長尾效應”，從CT值35到40，甚至可以經過4個月時間。

實際上，病毒載量低到一定程度就已經不具有傳染能力，所以要找到這個最少的隔離天數。而這個標準根據大量科學研究得出的結論。

根據此前的研究CT值30倍其實已經不會傳染，多出來的5就是打出來的“富余”，新的方案令醫務工作者拍手叫好，公認是非常科學的。

此外，輕癥不必入院也將使抗疫更具針對性。通過將病人按照輕癥、重癥、高危進行分層，把更多的經歷留給真正需要醫療資源救治的重癥的病人，以及出院后不必在醫院觀察14天，直接居家健康監測7天等措施，也有望解決感染者增多對醫療資源擠兌之憂。

張文宏稱新版新冠診療方案，是“非常有戰略性意義”的一次調整。

而作為后盾，張文宏提到的疫苗的充分注射、有效的抗病毒藥物和中醫藥等其他藥物支撐、充足的醫療冗余度都功不可沒。

疫情本身的另一個新特點也同樣不可忽視——omicron的致病性、病死率也都在下降。

英國政府統計數據顯示，omicron暴發以來，新冠病毒感染導致的死亡率已經從0.2%下降到了0.03%。與之對應，季節性流感的死亡率結余0.01%到0.05%之間。東英吉利大學傳染病專家保羅·亨特接受《每日郵報》采訪時坦言，這個數據意味著新冠病毒可能還不如流感致命。

更重要的是，無癥狀感染者所占比重增加。最新版的新冠診療方案中就提到“曾接種過疫苗者及感染 Omicron 株者以無癥狀及輕癥為主”。

中國國家衛健委公布的最新統計數據顯示，僅3月1日至3月16日報告的感染者中，無癥狀的占比就達到了44.6%。上海、吉林等地報告的感染者中，已有超過90%為輕癥及無癥狀感染者。

國家衛生健康委醫政醫管局局長焦雅輝在3月18日的國新辦發布會上，也證實這一特點，“基于我們現在的實踐，95%左右是無癥狀感染者和輕型病例”。

這相比2020年3月份，華中科技大學公共衛生學院院長鄔堂春團隊總結武漢疫情提到的可能有60%左右無癥狀和輕癥，以及病毒學專家常榮山根據已有報告和統計數據推算的接近80%，都有了進一步的提升。

這些無癥狀感染者，沒有臨床癥狀，自認為是健康人，只是因為有流行病史等原因，經實驗室診斷方法查出感染了新冠病毒。在傳染性方面，國家衛健委官網也曾公開表示，這類人群將“病原排出體外引起傳播的機會較確診病例相對少一些”。

按照診療方案，即便有癥狀，也主要是“中低度發熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀”。病毒學專家常榮山向虎嗅指出，按照海外資料，Omicron的感染者中，這些癥狀中，除了低燒，其他單獨一種的發生率都很低。

更多進化分支中出現的刺突蛋白基因脫靶（SGTF）使得病毒更難發現，在香港和吉林出現的奧密克戎BA.2亞體，甚至被冠以“隱形”之名。

這些都加大了發現疫情的難度，不過對患者本身的危害并不大。輕癥無肺炎癥狀的，也不需要用藥，這也是本次新冠診療方案修改后，此類患者不需要入院治療的根本原因。

而造成omicron致病力較低的原因，是因為相比delta缺少一個突變。

北京生物技術研究所的幾位研究者在Nature的“突發公共衛生事件 COVID-19 倡議”欄目發文顯示，與delta毒株不同，絕大多數omicron毒株沒有L452R突變。正是這一突變增加了delta毒株的融合性和傳染性。

所謂的融合性，就是新冠病毒感染細胞，并使鄰近細胞融合形成合胞體的多核細胞，這是造成病毒傳播、免疫逃逸，以及致病性的元兇。研究者在87%的已故新冠肺炎患者體內發現了感染的合胞體肺細胞。

上述研究者認為，omicron變體因為沒有L452R突變，所以幾乎失去了融合性，因此致病性也較低。

但是，不能因此掉以輕心。研究者提醒，一旦Omicron出現L452R突變，也就是形成了Omicron-L452R變體，將是非常危險的變體。

暨南大學病原微生物研究團隊張其威和吳建國提出了類似的擔憂。3月13日bioRxiv預印本在線發表了他們的論文。

這篇文章中，研究者提示，omicron在流行過程中整合了多個既往VOC、VOI毒株的典型氨基酸突變。比如BA.1就包含了阿爾法（Alpha）的6個突變、貝塔（beta）的3個突變，伽馬（Gamma）的3個突變，以及德爾塔的2個突變。

這種重組的可能性也意味著更多進化分支出現的可能性。

其中delta和omicron變異毒株的結合被認為是最危險的變異。而且，該研究團隊在2020年11月至2021年1月對全球發布的omicron變異株基因組序列進行篩選時，已經發現了部分omicron刺突蛋白的RBD區域，也就是“鑰匙”區域，出現了L452R和R346K突變。

“這是跨變異株基因重組。”病毒學專家常榮山告訴虎嗅，L452R突變是德爾塔變異株攜帶的特征性突變，且不說單點突變會不會有那么大影響力，即便是出現了這樣的毒株能否成為主流株也還是未知數。

盡管如此，新變異株出現的陰影卻并未消散。

世界實時統計數據Worldometer顯示，目前韓國單日新增病例數已超過了60萬例，德國、英國在一周多前，感染者人數出現了元月第五波下降后以來的明顯的反彈。“大流行的第六波疫情大概從現在開始，從北亞起步。”常榮山向虎嗅表示。

omicron變異株流行之下，全球疫苗的保護力都有所衰減，新一代疫苗的開發，以及第四針接種的相關研究，也都在進行中。

《華爾街日報》消息顯示，FDA正在非常謹慎地考慮開展第四針強化疫苗接種事宜；中國中山大學附屬第一醫等機構的加強針研究也陸續發布結果。

焦雅輝在前述發布會上也表示，輕型和無癥狀感染者收治在集中隔離管理設施中，“不等于說我們就放任不管”，隔離管理設施還是會配備一定的醫務人員給予一定的對癥治療并進行病情的觀察。“我們九版的診療方案的調整，并不意味著防控政策放松，而是更加科學、更加精準、更加有針對性。”

無論2022年的冬天是不是最后一個寒冬，人們還是沒有放棄御寒的準備。

關鍵詞： omicron delta